Denne kommentaren ble først publisert i Dagens Medisin, 30.10.2021.
Tekst: Stein Knardahl, professor emeritus, dr.med. og forskningsdirektør ved STAMI
Ansatte i helsetjenestene fatter beslutninger hele tiden – om diagnoser, behandling og oppfølging. Ettersom de fleste beslutninger må tas der og da, blir leger og andre ansvarlige vant til å beslutte: De blir besluttsomme.
Verdenshistorien er full av dårlige beslutninger med dramatiske konsekvenser, og ikke alle skyldes lederes sykdom eller medikamentmisbruk. Typisk for mange dårlige beslutninger er at prosessene før beslutningen har vært dårlige.
Fire feil
Konfliktteorien om beslutninger (Janis og Mann, 1977) tar for seg beslutninger under press og hevder at man kan gjøre fire feil – avhengig av måten man henter inn og behandler informasjon på:
- fortsette uten å se problemer,
- endre uten å se problemer ved å endre,
- unnvike problemet («defensiv unngåelse»), og
- panikk («hypervigilans»).
Janis og Mann har også påpekt faren for «gruppetenking» («group think») når medlemmer er ukritisk enige – fordi de lar være å ta initiativ eller fordi lederen er dominant.
Nyere forskning om beslutninger skiller gjerne mellom beslutninger med risiko, det vil si alternativer med ukjent resultat, beslutninger uten risiko, det vil si at alle alternativene har kjente egenskaper, og beslutninger med konsekvenser som utvikles over tid.
Mens normative teorier beskriver hvordan man kan ta optimale beslutninger, mens deskriptive teorier forsøker å forklare hvordan mennesker (og dyr) faktisk fatter beslutninger.
Kognitive snarveier
Daniel Kahnemann ble verdensberømt med boken Thinking, fast and slow (2011) basert på forskningen som Amos Tversky, Vernon Smith og han selv gjorde om feilvurderinger grunnet kognitiv bias.
Minst like viktig var Herbert Simon, en av de mest siterte både innen kognitiv psykologi og kunstig intelligens, og belønnet med Sveriges Riksbanks «Nobelpris» i økonomi, 1978. Han viste at beslutninger ikke alltid er rasjonelle.
Simon påviste fenomenet «satificing», det vil si at vi søker gjennom alternativer inntil vi finner noe som fortoner seg som «godt nok» og tar en beslutning som virker akseptabel. Dette er eksempel på kognitive «snarveier» eller heuristikker, ikke-bevisste tankestrategier og regler som vi bruker for å spare oss for innsats og anstrengelser. Vi undersøker færre ledetråder, forenkler avveiinger, tar inn mindre informasjon og undersøker færre alternativer.
Heuristikker er altså kognitive prosesser som effektiviserer beslutningsprosessene, men som av og til gir feil resultat.
Beslutningsprosesser inneholder søkeregler – det vil si strategi for å søke etter informasjon og alternativer – stopperegler; strategi for å avslutte søket – og beslutningsregler; strategi for hvordan endelig beslutning nås.
Eksempler på heuristikker er
- «gjenkjennelse-basert beslutning» – man velger det alternativet man gjenkjenner først,
- «én-begrunnelse-beslutning» – man velger på grunnlag av ett tegn eller søker informasjon til første tegn på forskjell mellom alternativene,
- «avveiing basert på antall tegn» – man velger på grunnlag av antall tegn eller kriterier som oppfylles.
Diagnoseanbefalinger basert på antall er eksempel på avveiingsheuristikker. Diagnostiske kriterier for sepsis (SIRS, SOFA, NEWS) er basert på opptelling av tegn (eksempelvis to av fire SIRS-kriterier).
Under press
Hva så med beslutninger under press? Analyser av historiske hendelser er nedslående, av og til tragikomisk, og oftest begrenset av mangel på pålitelig informasjon. Forskning i laboratorier på konstruerte problemer dokumenterer forskeres utrolige kreativitet, men det er ofte vanskelig å sette sammen funnene til anvendbar kunnskap.
Jeg beslutter likevel å forsøke en kort oppsummering.
Under press med høy motivasjon og fysiologisk aktivering anvendes smalere søk etter informasjon og alternativer, og søkeprosessen avsluttes tidligere. Informasjonsinnhenting blir usystematisk og informasjonen ufullstendig. Ofte blir bare kortsiktige alternativer vurdert.
Dette er søke- og stopperegler. Beslutningsregelen kan bli en tilfeldig heuristikk eller valg av det som kan gi umiddelbart resultat. Under høyt press kan det å ta beslutningen, gi en opplevelse av lettelse. Hvis man derimot opplever situasjonen som umulig, blir motivasjonen lav – og både søke-, stoppe- og beslutningsregler blir preget av tilfeldige heuristikker.
Læring i praksis?
Kan vi lære noe av forskningen om beslutningsprosesser for vår daglige praksis? Det finnes noen eksempler på at enkle heuristikker kan gi like gode resultater som beslutninger basert på mye informasjon (Ortmann og medarbeidere, 2008).
Men det er også vist at press og frykt har betydning for viktige valg, som å ta vaksiner eller oppsøke lege.
For helsepersonell som har en utfordrende hverdag med tidspress, multitasking, lange arbeidsøkter og nattarbeid (Kazemi og medarbeidere, 2016), er det viktig å være klar over at evnen til å fatte beslutninger, blir påvirket. Selv alle dere som er strålende fornøyd med egen besluttsomhet, må akseptere at beslutningsprosesser blir svekket under press.